REEMPLAZO DE CERTIFICACIÓN EN-LÍNEA

Por favor complete los datos aquí solicitados:

BUZO   INFORMACION (datos en negrillas y con (*) son requeridos)
(*) NOMBRE    Inicial Segundo Nombre
(*) APELLIDO  
Archivo de Foto "JPG" no más grande de 50K. 
(*) Fecha Nacimiento

      Sexo

Dirección
Dirección (cont.)
Ciudad
Estado/Provincia
Zip/Código Postal
País
Teléfono Trabajo
Teléfono Habitación
FAX
E-mail
C-CARD  I N F O R M A C I O N
(*) AÑO DE CERTIFICACIÓN     Mes   Nivel
(*) Buceos Registrados  

Especialidades::

 Specialty Diver (2)

  Advanced (4)

Master (4) + S&R

                                       
Número Certificación SSI # certificación de alguien en su clase
(*)CENTRO AUTORIZADO     Instructor
(*) CIUDAD      Estado/País 
PAGO  I N F O R M A C I O N
Por favor envíe una (1) tarjeta SSI de reemplazo por un valor de US$40.00
También envíe  Duplicado de la tarjeta de reemplazo (iguales US$15 cada una)
Método de Envío 

Número Expira:   

Código de Seguridad (*)

(*)Código de Seguridad son los últimos 3 números que aparecen en la parte de atrás de su VISA o MASTER CARD o los 4 números impresos que aparecen arriba del último número de su American Express.

  Por medio de esta yo juro que he completado de manera exitosa un curso de buceo SSI y que he fui certificado por SSI. Yo también afirmo que la información arriba indicada es completamente cierta y autorizo a SSI Latin America a cargar a mi tarjeta de crédito los montos aquí indicados.

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